Дистальный прикус

• Причины дистального прикуса
• Симптомы дистального прикуса
  • Лицевые признаки дистальной окклюзии
  • Признаки дистальной окклюзии
  • Нарушения осанки при дистальной окклюзии
• Патогенез дистального прикуса
• Осложнения дистального прикуса
• К чему может привести дистальный прикус
• Диагностика дистального прикуса
• Лечение дистального прикуса

Что такое дистальный прикус

Название данной зубочелюстной аномалии происходит от латинского слова distalis, что означает «быть удаленным, отстоять» и полностью объясняет суть. Существуют и другие названия — постериальный или прогнатический прикус, а также резцовая дизокклюзия.

Дистальная окклюзия часто наблюдается у новорожденных, однако аномалией прикуса не является, так как максимальное отклонение челюстей друг от друга составляет от 1 до 10 миллиметров. Со временем, по мере развития ребенка (сосание груди, соски и др), за счет развития лицевых мышц челюсти занимают правильное положение.

При дистальном прикусе верхняя челюсть человека «выдвигается» вперед, что особенно заметно, когда рот закрыт. Возникает сагиттальная щель. При этом нарушение окклюзии часто сопровождается гипо- или гиперплазией челюстей (недоразвитием и чрезмерным развитием соответственно). 

Рис. 1. Неправильный прикус

Причины дистального прикуса

Дистальный прикус в большинстве случаев развивается еще в детском возрасте. Выше мы уже упомянули о том, что у всех новорожденных детей прикус дистальный и исправляется по мере развития ребенка. Исходя из этого одной из причин дистальной зубочелюстной аномалии является отсутствующий либо укороченный период грудного вскармливания. При сосании активно работают лицевые мышцы малыша, именно они и «двигают» челюсти в правильное положение. При искусственном же вскармливании мышцы практически не участвуют в процессе сосания, из-за чего должным образом не развиваются, а также происходит деформация альвеолярного отростка.

Заболевание усугубляется в том случае, если отверстие на бутылочке слишком большого размера — тогда ребенку не нужно прилагать никаких усилий, из-за чего мышцы перестают развиваться. Поэтому лучше кормить малыша из бутылочки с маленьким отверстием.

Рис. 2. Одна из причин дистальной окклюзии — рахит

Чтобы значительно снизить риск возникновения дистального прикуса рекомендуется отдать предпочтение грудному вскармливанию.

Для того, чтобы предотвратить возникновение дистальной окклюзии и сагиттальной щели, необходимо отучать ребенка от вредных привычек — сосать палец или прикусывать губу. При сосании пальца из-за его «твердой структуры» (в отличие от груди) нарушается форма альвеолярных отростков (альвеолярные отростки — это лунки в челюсти, в которых располагаются зубные единицы). При прикусывании губы мышцы подбородка сдавливают зубные единицы, отклоняя их назад, из-за чего челюсть тоже перестраивается.

К другим распространенным причинам дистальной окклюзии относят:

• Рахит. Рахитом называют дефицит витамина D, который впоследствии приводит к нарушению усвоения кальция и фосфора — элементов, являющихся основой костной ткани. В результате этого заболевания кости размягчаются и впоследствии легко деформируются. Это эндогенная причина (возникающая в самом организме);
• Нарушения носового дыхания и другие заболевания ЛОР-органов. Если ребенок часто дышит ртом (например, из-за аденоидов, хронического насморка или нарушения строения носовой перегородки), то со временем нарушается функция височно-нижнечелюстного сустава и связочного аппарата. В результате нижняя челюсть начинает смещаться;
• Несбалансированный рацион. Многие родители, опасаясь негативного воздействия фтора на организм, исключают его из пищи. Однако этот элемент участвует в обменных процессах и формировании костной ткани. При его недостатке снижается плотность и возникает убыль кости, повышается риск возникновения переломов. Сюда же можно отнести отсутствие в рационе твердой пищи. По мере развития челюстей мышцы требуют увеличения жевательной нагрузки, и если она отсутствует, то мышцы перестают удерживать челюсть в правильном положении. Кроме того повышается риск развития эндокринных заболеваний;
• Раннее удаление молочных зубных единиц;
• Эндогенная или генетическая предрасположенность. Больше половины всех случаев аномалий прикуса передаются от родителей. Поэтому генетика в совокупности с другими причинными факторами гарантированно приводит к формированию дистального прикуса;
• Травмы зубочелюстной системы (включая родовую травму);
• Заболевания опорно-двигательного аппарата, связанные с нарушением осанки. Если позвоночник искривлен — меняется нагрузка на опорно-двигательный аппарат, а сам организм пытается подстроиться под изменившуюся нагрузку, из-за чего может возникать смещение челюстей в дистальном направлении;
• Токсическое воздействие на организм матери во время беременности, приводящее к генетическим сбоям и хромосомным нарушениям. Сюда относится прием алкоголя, курение, употребление наркотических веществ и некоторых лекарственных препаратов, а также эндокринные нарушения.

Симптомы дистального прикуса

Симптомы дистального прикуса врачи подразделяют на 3 большие группы:

• Лицевые;
• Ротовые;
• Нарушения осанки.

Лицевые признаки дистальной окклюзии

Нарушаются пропорции лица: из-за дисбаланса размеров челюстей верхняя как бы выдвигается вперед, и на фоне ее размеров нижняя кажется слишком маленькой. В тяжелых случаях возникает ощущение скошенного или «отсутствующего подбородка», когда нижняя челюсть не выражена и «сливается» с шеей. В этих случаях рот постоянно находится в приоткрытом состоянии — для того, чтобы полностью сомкнуть губы, пациентам приходится прилагать значительные усилия. Верхняя губа при этом выпячивается вперед, а нижняя — западает (при попытке сомкнуть губы нижняя поднимается наверх), под ней возникает глубокая складка. Нижняя треть лица укорочена.

Рис.3. Лицевой дефект

Также дистальная окклюзия влияет на мимику человека — окружающим кажется, что он чем-то недоволен (лицо всегда нахмуренно).

Признаки дистальной окклюзии

Характерным симптомом является неправильное смыкание не только передних, но и бокового зубного ряда. В норме они смыкаются в шахматном порядке (такой прикус позволяет равномерно распределить жевательную нагрузку на зубные единицы и избежать перенапряжения мышц и повреждения височно-нижнечелюстного сустава). 

Рис. 4. Виды ротовых дефектов

При дистальной аномалии зубы-антагонисты в вертикальной плоскости попадают друг на друга, из-за чего повышается интенсивность стирания эмали, а зубные единицы становятся более подвержены кариесу. Дополнительно может присутствовать вертикальная дизокклюзия — присутствует смыкание боковых зубных рядов, а в передней части из-за недоразвития челюсти она имеет «полукруглую» форму, из-за чего передние резцы вообще не соприкасаются с зубами-антагонистами, а сама нижняя челюсть как бы опущена.

Нарушения осанки при дистальной окклюзии

Осанка при данной зубочелюстной аномалии нарушается компенсационно, то есть чтобы «уравновесить» нарушения. Из-за нарушенного прикуса меняется положение головы, увеличивается и становится непропорциональной нагрузка на шейные мышцы и мышцы спины. В результате для того, чтобы ее стабилизировать, меняется выраженность физиологических изгибов позвоночника:

• Грудной кифоз — так называемый горб;
• Поясничный лордоз — чрезмерный изгиб в пояснице, приводящий к выпячиванию живота;
• Уменьшенный шейный лордоз — шея становится прямой и сильно отклоняется вперед.

Рис. 5. Нарушение осанки при дистальной окклюзии

Патогенез дистального прикуса

Патогенез — это механизм развития заболевания. В случае с окклюзионными зубочелюстными аномалиями, возникшими в детстве из-за неправильного кормления, механизм заключается в следующих факторах:

• Если присутствует размягчение кости из-за нерационального питания, то даже в сочетании с нормальной нагрузкой на жевательные мышцы оно впоследствии приведет к дистальному прикусу из-за того, что мышцы как бы «сжимают» челюсть. В результате она вытягивается и зубной ряд сужается, и передние зубные единицы, в силу своего строения, «выезжают» вперед;
• При отсутствии твердой пищи в рационе жевательная нагрузка на зубные единицы отсутствует, процессы глотания и артикуляции развиваются плохо. В норме при правильном кормлении челюсть сдвигается в правильное положение сама компенсационно, то есть чтобы «оптимизировать» стираемость эмали. В противном случае этого сдвига не происходит, а выраженность дистальной окклюзии только возрастает в процессе роста ребенка;
• При ротовом дыхании язык располагается не на небе, как при физиологической норме, а опускается на дно полости рта. В результате из-за постоянно открытого рта мышцы чрезмерно напрягаются и сужают челюсть;
• При удалении или раннем выпадении молочных зубов меняется положение коренных зубных единиц, из-за чего после прорезывания жевательная нагрузка на коренные зубы не соответствует физиологической, и челюсть деформируется в сторону дистальной окклюзии.

Рис. 6. Неправильное дыхание

Осложнения дистального прикуса

При дистальной окклюзии в первую очередь возникают функциональные нарушения:

• Нарушаются процессы жевания из-за отсутствия смыкания зубных рядов;
• Невозможность носового дыхания из-за строения челюсти и положения языка;
• Проблемы с речью, возникающие как следствие нарушений дыхания.

Однако из-за того, что подобного рода нарушения зубного ряда возникают еще в детстве, то с возрастом человек к ним привыкает. Но это не значит, что дистальную окклюзию не нужно лечить, поскольку он приводит и к более серьезным последствиям, таким как:

• Повышение риска кариеса из-за чрезмерной стираемости эмали;
• Развитие пародонтологических заболеваний (пародонт — мягкие ткани вокруг зубной единицы) из-за нарушения питания тканей челюсти и возможной травматизация десен нижней челюсти верхним зубным рядом (в зависимости от формы дистального прикуса и наличия сопутствующих зубочелюстных аномалий). К таким патологиям относят пародонтит и пародонтоз;
• Возникновение дисфункции ВНЧС (височно-нижнечелюстного сустава) из-за неправильной жевательной нагрузки, что приводит к ограничению подвижности (артикуляции) нижней челюсти, возникновению головных болей, усугублению нарушений осанки, снижению слуха;
• Повышение риска онкологических заболеваний. При некоторых формах дистальной окклюзии верхние зубные единицы постоянно контактируют со слизистой оболочкой десен на нижней челюсти. Доказано, что постоянная травматизация даже здоровых тканей увеличивает риск возникновения онкологических заболеваний;
• Развитие заболеваний ЛОР-органов из-за нарушений дыхания.

Рис. 7. Одно из осложнений дистального прикуса — пародонтоз

Дистальная аномалия редко встречается изолированно — часто присутствуют сопутствующие зубочелюстные аномалии (например, диастема — щель между передними резцами, трема — щель между клыками и боковыми зубами, которые также могут возникать из-за «дефицита» грудного вскармливания).

К чему может привести дистальный прикус

Одно из самых безобидных, но от этого не менее неприятных последствий дистальной окклюзии — изменение внешнего вида. Причем речь идет не столько об асимметрии нижней трети лица и нарушениях мимики из-за наличия сагиттальной щели, а о более раннем старении в сравнении с людьми с правильным прикусом.

Из-за непропорционального развития нижней челюсти возникает избыток жировой ткани и кожи в области шеи и подбородка, но при этом этим тканям некуда «крепиться», из-за чего овал лица становится нечетким и более дряблым, с выраженной складчатостью. А сам избыток ткани приводит к тому, что лицо выглядит слегка отекшим. Из-за отсутствия опоры на костные структуры с возрастом ткани опускаются в ускоренном темпе. На фоне внешних изменений у пациентов с дистальным прикусом развиваются комплексы.

Многие из них, стараясь компенсировать асимметрию, выдвигают челюсть вперед. В результате внешний вид лица улучшается, но повышается нагрузка на ВНЧС, а значит и риск сопутствующих проблем (в т.ч. дисфункции ВНЧС).

Рис. 8. Нарушение глотания

Из других последствий дистального прикуса можно выделить:

• Постоянные обострения гингивита (воспаление слизистой оболочки десны), стоматита (поражается оболочка щек и внутренней поверхности губ) и других заболеваний слизистой оболочки полости рта;
• Трудности с гигиеной, из-за чего еще больше повышается риск кариеса и других патологий, а кариес сам по себе также приводит к осложнениям;
• Заболевания ЖКТ из-за плохого пережевывания пищи;
• Заболевания сердечно-сосудистой системы (из-за сдавливания сосудов, вызванного искривлением позвоночника, а также из-за психологического состояния пациента);
• Нарушение глотания, жевания, дыхания и артикуляции (из-за неправильного примыкания зубных рядов).

Диагностика дистального прикуса

Рис. 9. Классификация дистальной окклюзии по Энглю

Диагностика дистальной окклюзии осуществляется несколькими способами:

• По клинической картине. Постановка «общего» диагноза выполняется на основе осмотра пациента врачом-ортодонтом, оценке внешнего вида лица, симметрии, наличия типичных клинических признаков. Для оценки выраженности зубочелюстной аномалии смотрят на то, как «стыкуются» между собой зубы-антагонисты, оценивают величину сагиттальной щели, образующейся при максимальном смыкании челюстей, степень развития альвеолярных отростков и размеры челюстей, особенности процесса глотания;
• По результатам инструментальной диагностики, которая выполняются с целью определить конкретную разновидность дистального прикуса. Выполняют телерентгенографию, по которой оценивают анатомические параметры костей лицевого черепа, электромиографию, которая позволяет оценить степень напряжения и характер функционирования мышц, а также компьютерную томографию для диагностики состояния височно-нижнечелюстного сустава;
• По гипсовым слепкам, которые также позволяют предварительно определить тактику лечения;
• По функциональной пробе Эшлера-Биттнера, которая позволяет определить, какая челюсть доминирует в развитии патологии. Пациент смыкает зубы, а затем врач просит его выдвинуть нижнюю челюсть вперед до момента, когда нижние зубы «упрутся» в верхние. Затем смотрят на то, как изменился внешний вид лица. Если профиль визуально стал более гармоничным, это указывает на гипотрофию нижней челюсти. Если, наоборот, черты лица стали хуже — это свидетельствует о гипертрофии верхней челюсти;
• По ортопантомограмме в боковой проекции. По снимкам врач оценивает плотность костных структур и антропометрические показатели, состояние корней зубов, а также зачатков коренных зубов (у детей, у которых зубы еще не сменились на постоянные). Также определяется, что является причиной аномалии — нарушения костных структур или мягких тканей.

Также в ходе диагностики определяют причину нарушения прикуса — строение зубов или нарушения развития самих челюстей.

Лечение дистального прикуса

Тактика лечения дистальной формы окклюзии будет зависеть от того, чем вызвана патология. Определение причины в данном случае критически важно, поскольку если лечить брекетами нарушения, вызванные особенностями строения костных структур челюстей, то ситуация только усугубится, и аномалия неизбежно приведет к осложнениям — вплоть до того, что могут обнажиться даже корни зубов.

Рис. 10. Лечение прикуса с помощью брекетов

В идеале начать лечение нужно еще до того, как аномалия прикуса привела к каким-либо заболеваниям — то есть даже до того, как молочные зубы начинают сменяться коренными. Основная задача лечения в этом периоде — торможение роста и развития верхней челюсти и «толчок» к развитию нижней. Для этого используются ортодонтические аппараты, такие как:

• Регулятор функции Френкеля. Принцип действия основан на создании пространства между внутренней поверхностью щек и зубами и балансировке жевательной нагрузки на челюсти;
• Съемная пластинка Катца. Применяется для стимуляции роста челюсти в переднем направлении и представляет собой дополнительный нагрузочный элемент;
• Активатор Андрезена-Гойпля. Аналог классических ортодонтических пластинок.

Также тактика лечения может включать в себя:

• Гимнастику для стимуляции развития жевательных мышц;
• Шлифование зубного ряда для формирования физиологической поверхности смыкания;
• При необходимости — удаление зубов на верхней челюсти. Данный метод используется редко и чаще применяется в тех случаях, когда присутствуют сверхкомплектные зубы;
• Параллельное лечение патологий ЛОР-органов;
• Применение стандартных пластинок (если окклюзия вызвана не строением челюстей, а только расположением зубов) — аппарат Энгля, Гуляевой, преортодонтические трейнеры. Эти аппараты применяются в период смены молочных зубных единиц на постоянные.

После того, как развитие челюстей завершилось, показана установка брекет-систем, в дальнейшем — ретейнеров для «закрепления» результата. В особо тяжелых случаях прибегают к хирургическим методам лечения — распилу челюстей и установке металлических конструкций с целью постепенного увеличения или уменьшения ширины костей, коррекции сагиттальной щели и диастемы с одновременной установкой брекетов.